妊娠中の方へのアンケート(LINE専用)

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時間帯～　いつでも

妊娠・出産についての相談や情報提供を行うために、以下の質問にご協力をお願いします。

◇出産予定日

◇現在の妊娠週数　妊娠週

◇妊娠の種類単胎多胎

◇妊婦健康診査を定期的に受診していますか？

はい (健診受診施設： )
いいえ

※妊娠中は、気がかりなことがなくても、身体にはいろいろな変化が起こっています。きちんと妊婦健康診査を受けましょう。

◇分娩予定施設は決まっていますか？

はい (分娩予定施設： )
いいえ

◇里帰りの予定はありますか？

はい (里帰り先：) いいえ

◇産休をとる予定はありますか？

はい (から) いいえ

◇出産後、相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人がいれば、該当項目に全てチェックを入れてください。

夫実母実父義母義父友人
その他

◇出産に向けて、今のお気持ちはいかがですか？（例　楽しみなこと、やってみたいこと）

◇知りたいこと、気になること
（ご自身の健康、赤ちゃんや上のお子さん、ご家族、仕事、保育園、経済面、住まい・生活環境など）

◇出産を迎える前に面談の希望はありますか？

はい ( ) いいえ

※面談を希望されない方の場合、後日電話で近況の確認をさせてください。